Curva de Crescimento Humano e os Estudos de Coorte

Como são realizados os estudos de coorte e a relação da cesariana com a obesidade foram alguns dos assuntos tratados no programa Adote um Cientista pelo médico pediatra Marco Antonio Barbieri, do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Reconhecido pelo pioneirismo nesta área e por diversos trabalhos de forte impacto para a saúde brasileira e mundial, o professor trouxe recortes e sínteses de resultados de pesquisas iniciadas há mais de 35 anos, em Ribeirão Preto e, nos últimos 25 anos, em São Luís, no Maranhão. O encontro aconteceu no dia 3 de outubro de 2013.

Organizar um texto que pudesse contemplar os principais conceitos – brilhantemente articulados no eixo de discussão de sua palestra –, os achados, os conflitos e as hipóteses investigadas, constitui um desafio que não pode ser realizado em poucos parágrafos, formato normalmente empregado no Adote em Pauta.

 

“O ser humano é criança desde seu nascimento até os 20 anos incompletos”

Neste grupo de crianças estão incluídos os recém-nascidos. A medicina tem conseguido que muitos nenês, que não completaram todo o tempo da gestação – os chamados prematuros –, nasçam e se desenvolvam. “Em nosso último estudo, realizado em 2010, aqui em Ribeirão Preto, de cada 100 nenês que nasciam, 12 eram prematuros.” Em outros momentos da história isso não era possível, como no século XIX, em que a maioria nascia morta (natimorta) ou morria logo nos primeiros dias.

Prof. Barbieri: Mas qual é o tempo esperado da gestação? Nos humanos são 280 dias, o que equivale a 10 meses lunares ou 9 meses no calendário gregoriano. Entretanto, 280 dias não são iguais para todos. Existem mães que levam 285 dias, outras 275 dias, variam conforme a gestação. Esse período segue uma curva com distribuição normal, ou seja, a moda, a mediana e a média estão bem próximas ou coincidem estatisticamente.

Existem prematuros que nascem próximo do período esperado, outros nascem bem antes. Atualmente, há casos de nenês que sobrevivem com apenas 140 dias de gestação, outros com menos de 500 gramas ao nascer. O professor menciona que em seu estudo de coorte em 2010, houve um caso muito peculiar: o nascimento de um prematuro com menos de 500 gramas e de aproximadamente150 dias de gestação.

“O prematuro passa a ser uma nova figura na responsabilidade do crescimento e desenvolvimento, que a sociedade – que delega aos médicos e outros profissionais da saúde – deve tomar conta e, também,os professores”.

Os impulsos das pesquisas científicas
Sabe-se que o homem tem impulsos, normalmente de acordo com as oportunidades que teve ao longo da sua vida. Impulsos para jogar futebol, tocar música, encenar, fazer ciências… ele deve pensar nas coisas, ser curioso, não aceitar tudo sem antes questionar. Na ciência não é diferente. Ciência é ter dúvidas, resolver algumas e criar outras questões. Ter um “olhar científico”, com critérios e perspectivas diferentes do senso comum e da simples curiosidade é fundamental para o pesquisador.
O professor comenta que, nos últimos 200-300 anos na área da Auxologia (ramo da medicina que estuda o crescimento humano), diferentes questões impulsionaram esta linha de conhecimento. Destacou questões de caráter social, biológico e intelectual, que nortearam e alimentaram as investigações, configurando elementos importantes dos bastidores. 
Abaixo, alguns exemplos destes impulsos presentes nos estudos de crescimento e desenvolvimento humanos apresentados por Barbieri:

Impulso Social
Alguns estudos são impulsionados/investigados através de variáveis de caráter social como, por exemplo, a diferença de classe social do indivíduo.
Para exemplificar, o professor menciona o período da Revolução Industrial na Inglaterra, no qual, há 200 anos, crianças de 6 e 7 anos tinham jornadas de trabalho de 12 horas e uma refeição diária. Tinham uma vida curta, cheia de problemas, diferentemente do filho do patrão, que estudava em casa, se alimentava bem, tinha aulas de música, descansava, enfim, apresentava outra qualidade de vida. 
Neste contexto social, dá para perceber que “pobre” cresce diferente de “rico”, e esta variação é passível de investigação.
Impulso Biológico (individual/clínico)
Para realizar o diagnóstico correto de patologias e anormalidades no crescimento de crianças é preciso que o pediatra conheça muito bem o padrão de crescimento e biológico da espécie. Pesquisas que investigam e descrevam este padrão constitui uma frente importante para avançar na ação clínica e derivam de questões de caráter biológico.
Impulso Intelectual (científica)
Sabe-se que a constante curiosidade em responder perguntas permite avançar e alcançar novos conhecimentos. Muitas destas pesquisas podem ser impulsionadas pelas questões apresentadas anteriormente (aspectos biológicos e sociais). Entretanto, outras pesquisas podem investigar o conhecimento produzido em determinada área. Normalmente são baseadas na análise da bibliografia existente e preocupadas em mapear e discutir determinada produção acadêmica em diferentes campos. Tais pesquisas são conhecidas pela denominação “estado da arte” ou “estado do conhecimento”. Nota-se que estas pesquisas são impulsionadas por questões intelectuais, acadêmicas e científicas.

Observando algumas dúvidas nos jovens sobre o que poderia impulsionar a pesquisa, o professor Barbieri questiona outra variável “Fazer ciência só é possível com altos investimentos?”. Os alunos pensam, mas aguardam uma resposta.“Com certeza é importante, mas não o mais importante! Existem invenções fantásticas, que são baratas, podemos começar por coisas simples, singelas, de baixo custo”, afirma o pediatra.

“Por exemplo, em 1936, um pesquisador descreveu como fazer uma solução fisiológica muito semelhante ao líquido fisiológico do corpo, composta por água, sal e açúcar, com suas devidas proporções. No entanto, esta descrição ficou ‘na gaveta’ por quase 40 anos. Em 1975 ela foi retomada e empregada no combate à desidratação, principalmente em crianças. Esta medida diminuiu os casos mais graves de desidratação, uma vez que os casos iniciais eram tratados em casa, não avançando para os quadros severos. Esta descoberta, o soro oral, corresponde a um belo exemplo de produção de conhecimento com baixíssimo custo e gigantesco impacto mundial”.

Auxologia: a ciência do crescimento

Originada dos termos gregos auxeín (crescer) e logos (estudo), a Auxologia corresponde ao estudo do crescimento e desenvolvimento dos seres vivos, no nosso caso, humano. Esta área do conhecimento investiga o indivíduo pequeno e o grande; o normal e o doente; inclui em suas análises a existência da diversidade biológica, da diferença cultural e da desigualdade social.

História e o estudo do crescimento humano

“Como os humanos crescem?”

Para responder esta complexa pergunta – conta o professor – em 1759 na França, o cientista George de Buffon, acompanhou o crescimento do filho do Conde de Montbeillard e realizou medições até 1777. As medidas foram observadas ao longo da vida do nobre, que nasceu com 50 centímetros e, quando morreu, media por volta de 188 centímetros.

Na década de 20, outro pesquisador – Scammon – teve acesso a esses dados e construiu gráficos com as curvas de crescimento. Esta obra é uma boa referência para a espécie humana e possibilita interpretações dos diferentes ritmos e velocidades de crescimento ao longo da vida. Mas foi na década de 50, afirma Barbieri, que o pesquisador J. M. Tanner – provavelmente o maior auxologista do século XX – deu forma final a esses gráficos sobre o crescimento do filho de Montbeillard.

O estudo de coorte e os desenhos em Auxologia

A palavra coorte deriva de um pequeno grupo do exército do Império Romano, selecionado e treinado pelos Césares, conhecido por Coorte. Este estudo exige um tratamento estatístico adequado, que envolve diferentes pontos do mesmo grupo e pode ser realizado, basicamente, de três formas, dependendo da pergunta que se deseja investigar:

Exemplo de Estudo Longitudinal (coorte): neste tipo de estudo, a criança é medida em diferentes momentos da sua vida. Dessa forma, os dados acompanham o indivíduo e é capaz de revelar diferenças individuais na taxa de crescimento ou cronometragem de fases particulares, tais como a adolescência.
O estudo realizado em 1759, por Buffon (mencionado anteriormente) representa um bom modelo desse desenho, em que se investigou a velocidade de crescimento do indivíduo.

Exemplo de Estudo Transversal: neste modelo, cada criança é medida apenas uma vez e resulta na obtenção de um grupo heterogêneo de dados, que receberão tratamento estatístico adequado e diferente ao estudo longitudinal. Diferenças individuais não poderão ser mensuradas, mas é possível investigar fatores em crianças de mesma idade, utilizando o mesmo critério de coleta.
No gráfico acima, uma possibilidade de estudo seria a coleta de dados de crianças recém-nascidas até as de 6 anos idade, durante o ano de 1998. Nesta investigação, o pesquisador teria amostragens de diferentes categorias (ex. categoria das crianças com 1 ano de idade, 2 anos, até 6 anos) referente ao ano de 98.

Exemplo de Estudo de Tendência Secular: neste desenho existe a intenção de comparar diferentes gerações, com pelo menos três pontos de referência (ex. nascidos em 1978, 1994 e 2010). Este modelo permite investigar questões como “O número de nenês natimortos foi igual ou diferente em cada um dos momentos?” 
“Nós vimos [em nossos estudos] que em 1978, de cada 1000 partos, 22 nasciam mortos; em 1994, 9,5 natimortos e em 2010, 5. A tendência secular de natimortos está diminuindo, por vários motivos, desde a inovação de tecnologias (como o ultrassom) à terapêutica que antecipa muitos resultados, pré-natal, permitindo intervenções importantes.”

Após explicar os diferentes desenhos de estudos da Auxologia, com destaque ao modelo de coorte, o professor Barbieri menciona a possibilidade de se analisar outras características, não apenas o comprimento do indivíduo. Destaca a relação desta variável com a massa do sujeito, em que se passa a estabelecer relações interessantes, como o IMC (Índice de Massa Corporal). O estudo destas “novas” curvas é importante e permite fazer relações com questões da saúde, como a obesidade. Nascer pequeno ou grande pode interferir se, no futuro, a criança será obesa e ainda, investigar quando (fator tempo) essa criança começou a ganhar mais massa. Normalmente, quanto mais cedo este índice se eleva acima do biologicamente esperado, provavelmente a obesidade será observada.

 

“Crescer é uma relação indissociável entre herança e ambiente. Do ovo até sua morte.”

Até os cinco primeiros anos, aproximadamente, o crescimento da criança depende mais das relações ambientais, mas não totalmente. A partir desta idade, começa a aumentar a interferência da herança (genética) do crescimento. Antes dos cinco anos existem diversas janelas de oportunidades, as quais precisamos ficar atentos para que no futuro as crianças não tenham problemas de hipertensão, doenças cardiovasculares, obesidade e morte precoce. Problemas no início do desenvolvimento podem ser muito perigosos, pois comprometem o desenvolvimento do sistema nervoso.

Para exemplificar, Barbieri apresenta os resultados de uma pesquisa que investigou as estaturas das populações de diferentes países, associando às condições econômicas. Com a ajuda dos alunos, analisaram os gráficos do estudo e concluíram que as estaturas das classes “ricas” dos países são semelhantes. Perceberam que, de maneira geral, quem come menos e convive com mais problemas está crescendo menos, independente da genética. No Brasil não é diferente. Ao comparar as regiões sul, sudeste, norte, nordeste e centro-oeste, verificou-se a inter-relação econômica, social e cultural nas estaturas apresentadas por suas respectivas populações.

Prof. Barbieri: É possível identificar a menarca na curva de crescimento?

“Na Noruega, em 1860, a idade mediana da menarca era 15,5 anos. Em 1980, a mediana baixou para 13 anos. Uma redução de 2,5 anos. Diversas variáveis estão por trás desta mudança, como a Revolução Industrial, as máquinas a vapor, o avião, o cinema, a comida enlatada, dentre muitas outras. Existem países que já estabilizaram a mediana da menarca, outros ainda estão em movimento.”

Cesariana e Obesidade

 

“A segunda metade do século XX foi marcada por duas epidemias: cesárea e obesidade.”

O índice de cesárea tem crescido brutalmente no mundo, e o Brasil é o campeão! Em Ribeirão Preto, no ano de 1978, de cada 100 partos, 30 eram de cesárea (um valor alto para a OMS-Organização Mundial da Saúde). Em 1994, passou para 51 cesáreas a cada 100 partos. Em 2010, o número cresce para 59,8. Em 2013, o índice alcança 61 cesarianas para cada 100 nascidos. Em 35 anos o índice duplicou!

Para exemplificar a gravidade do assunto, o estudioso comenta que em determinado hospital de Ribeirão Preto, 98,5% das crianças nascem por cesariana. Esclarece que não se trata de um hospital que atende mães com parto de alto risco, mas é uma instituição que atende os “ricos”. Essa adesão crescente pela cesárea deve ser revista, alerta o professor.

Estudos recentes têm comprovado a influencia da cesárea na composição da flora intestinal. Pelo fato do recém-nascido não ter contato com a flora vaginal materna, a população das bífidobactérias é reduzida (Biasucci et al, 2010). Essa diminuição permite a presença e a proliferação de outras bactérias na microbiota intestinal, alterando sua composição. Em decorrência desta mudança, tem-se observado sobrepeso e obesidade em crianças a partir de 7 anos de idade. Em estudos anteriores relacionados à obesidade (Kalliomaki, 2008), os resultados corroboram com os achados do grupo, pois revelam que na microbiota de obesos, a quantidade de bífidobactérias também é baixa.

1. A cesárea modifica a microbiota intestinal (Biasucciet al, 2010).

2. A microbiota do obeso tem composição diferente (Kalliomaki, 2008).

Pergunta: Cesárea e Obesidade são interligadas pela microbiota?

Esta pergunta esteve presente nos últimos trabalhos do grupo de pesquisa do professor Barbieri e, mesmo quando simulada com outras variáveis, como tabagismo e atividade física, a relação entre cesárea e obesidade permanece. Independentemente das variáveis que afetam a obesidade, a forma de nascer influencia o sobrepeso, conclui o pediatra.

“O novo estudo comprovou positivamente a hipótese: Nascer por cesariana aumenta a chance de obesidade no indivíduo, devido à alteração na microbiota intestinal.”

 


Espaço dos alunos

 A partir da análise das filipetas do encontro, a equipe da Casa da Ciência produziu este infográfico destacando as principais dúvidas manifestadas pelos alunos e os principais conceitos aprendidos no encontro. A finalidade deste instrumento é a avaliação dos momentos de aprendizagem do aluno e valorização da sua dúvida.

  


Texto

Autoria: Fernando R. Trigo

Edição: Prof. Dr. Marco Antônio Barbieri

Revisão: Profa. Dra. Marisa Ramos Barbieri e Gisele Oliveira

Espaço dos alunos

Análise de filipetas: Luciana Silva

Infográfico: Gisele Oliveira

 

Diagramação

Vinicius Anelli

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